Demande de comptes rendus médicaux o documentation clinique

Vous pouvez demander une copie de vos informations cliniques ou de la documentation d'un mineur ou d'une personne que vous représentez légalement:

Si vous avez des questions, vous pouvez contacter l'UAU en appelant le (0034) 972.65.77.77 (réseau ESP) ou le 04 88 62 77 77 (réseau FR) et en demandant le poste 1002 ou 1003. Vous pouvez également le faire en envoyant un e-mail à uau(ELIMINAR)@hcerdanya.eu

Accréditations nécessaires

Avant de demander une copie d'un compte-rendu médical ou d'un document clinique, vérifiez quelle est l’accréditation nécessaire dans chaque cas pour obtenir cette documentation:

Si vous êtes le/la titulaire

  1. Formulaire de demande dûment rempli.
  2. CNI ou Passeport original.

Personne autorisée par le titulaire

  1. Demande dûment remplie avec les coordonnées du titulaire du dossier médical et les coordonnées de la personne autorisée et la signature des deux, ou en fournissant des procurations notariées.

Lorsque la représentation est accréditée au moyen de procurations notariées, celles-ci doivent inclure expressément le pouvoir de demander le dossier médical du titulaire.

  1. Original de la CNI ou du passeport du titulaire. Joignez une photocopie à la demande.
  2. Original de la CNI ou passeport de la personne autorisée. Joignez une photocopie à la demande.

Dans le cas d'une personne décédée

L'accès au dossier médical d'une personne décédée ne sera accordé qu'aux personnes ayant un lien de parenté ou un lien de fait avec la personne décédée.

  1. Joindre une photocopie certifiée conforme à l'original du livret de famille ou de l'inscription au registre des couples non mariés ou de l'acte de cohabitation ou du testament.
  2. Joindre une photocopie originale de la CNI ou du passeport de la personne décédée.
  3. Joindre une photocopie originale du DNI ou du passeport du demandeur.
  4. Certificat de décès.

Si la documentation est collectée par des tiers, il est également nécessaire de fournir:

  1. Lettre d'autorisation signée par le demandeur, comprenant le nom complet de la personne autorisée.
  2. Joindre une photocopie originale de la CNI ou du passeport original de la personne autorisée.

Tuteur légal du Titulaire en cas d'incapacité juridique

  1. Document attestant que le demandeur est le tuteur : Décision de justice.
  2. CNI originale du tuteur. Joindre une photocopie à la demande.
  3. CNI originale de la personne sous tutelle. Joindre une photocopie à la demande.

Père/mère, dans le cas de mineurs de moins de 16 ans

Le demandeur doit prouver qu'il détient l'autorité parentale ou qu'il est le tuteur du mineur. Il convient de fournir :

  1. CNI o passeport original du demandeur. Joindre une photocopie à la demande.
  2. Livret de famille dans lequel le demandeur est inscrit. Joindre une photocopie à la demande.
  3. Ou une décision de justice.

Demandes judiciaires

Si la demande est de nature judiciaire, la demande doit être signée par le juge.

Le greffier, l'avocat ou le procureur qui recueille la documentation doit se présenter avec le document qui accrédite sa référence vis-à-vis de l'affaire.

Dans ce cas précis d'affaire judiciaire, tous les documents demandés doivent être présentés.

Le service juridique de l'Hôpital de Cerdagne enverra les documents demandés au tribunal.

* Les champs sont obligatoires

Demande de documentation clinique

Remplissez les informations et joignez les documents demandés sur le formulaire. Vous pourrez obtenir la documentation demandée dès que le personnel de l'Unité d'Attention à l'Usager vous le communique.

Coordonnées du détenteur du dossier médical
Documentation demandée

Veuillez préciser la date ou le motif de l'assistence demandée

Documentation requise
Tests complémentaires
Autorisations (coordonnées du représentant légal ou de la personne autorisée)
Documents fournis

(Voir la documentation requise pour chaque cas)